Gezondheidscheck aanmelding voor uw COVID-19 vaccinatie op Bonaire

Bonaire is gestart met het vaccineren van haar inwoners tegen COVID-19. Alle inwoners van Bonaire van 18 jaar en ouder kunnen worden ingeënt*. Hiervoor houden we het volgende schema aan. Dit kan veranderen als er meer of minder vaccins beschikbaar komen, en als de richtlijnen wijzigen. Houd de aankondigingen in de lokale media goed in de gaten: het is mogelijk dat het sneller gaat dan we nu denken en dat u eerder aan de beurt bent. Vanaf 22 februari 2021: alle zorgmedewerkers. Vanaf 1 maart 2021: alle inwoners van 60 jaar en ouder. Vanaf begin mei 2021: alle overige personen tussen 18 en 60 jaar.

Tegen de tijd dat we beginnen met het vaccineren van de groep waartoe u behoort, moet u zich aanmelden door het invullen van onderstaand formulier.

Aan het eind van het formulier drukt u op de ‘verzend’ knop:

  • in de meeste gevallen zal uw browser een pdf genereren die u moet bewaren.
  • u ontvangt een email met een kopie van de door u ingevulde gegevens. Deze email moet u bewaren.
  • als u geen email adres heeft ingevuld, ontvangt u geen email.

Als u een email adres heeft ingevuld, ontvangt u binnen twee werkdagen bericht van ons over wanneer u uw afspraak voor de vaccinatie heeft. Als u geen email adres heeft ingevuld, zullen wij binnen twee werkdagen contact met u zoeken op het telefoonnummer dat u heeft ingevuld en u vertellen wanneer u uw afspraak voor de vaccinatie heeft. Als nu na drie werkdagen nog niets van ons heeft gehoord, verzoeken wij u contact op te nemen met het callcenter van de afdeling Publieke Gezondheid via 0800 – 0800 van maandag tot en met vrijdag tussen 8:00 en 17:00.

Breng de door u ingevulde gezondheidscheck mee naar uw afspraak voor de vaccinatie. Heeft u op de dag van de vaccinatie afspraak COVID-19 gerelateerde klachten, blijf dan thuis en bel 0800 – 0800 voor overleg.

*als u niet bent ingeschreven, of nog geen ID nummer heeft ontvangen, komt u hoogstwaarschijnlijk toch in aanmerking om gevaccineerd te worden. Vul dan uw ID nummer in van uw paspoort.

Voer het ID-nummer in zonder punten tussen de cijfers
Beantwoord deze eerste vijf vragen over uw huidige situatie. Op de dag van de vaccinatie afspraak dient u deze vragen wederom te beantwoorden. Als u een van de vragen dan met 'ja' beantwoordt, kunt u niet naar uw afspraak komen. U dient dan contact op te nemen met 0800 - 0800. Ja Nee
1. Bent u in de afgelopen 4 weken positief getest op corona?
2. Heeft u nu koorts van 38 graden Celsius of hoger?
3. Heeft u nu corona-gerelateerde klachten zoals neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid, verhoging of koorts, reuk of smaakverlies? Blijf dan thuis en laat u testen op corona.
4. Zit u nu in thuisquarantaine door corona?
Redenen:
  • U heeft contact gehad met iemand met corona
  • U heeft een melding via de CoronaMelder-app gekregen
  • U heeft een coronatest gedaan en wacht op de uitslag
  • U bent in een oranje of rood reisgebied geweest
5. Heeft u binnen 7 dagen voor of na de afspraak voor de corona vaccinatie een afspraak staan voor een andere vaccinatie?
Ja Nee
6. Wordt u binnen 4 weken na de eerste vaccinatie onder narcose geopereerd?
Als het antwoord 'ja' is op vraag 6, dan moet u uw afspraak verzetten tot na de operatie. Bel voor het verzetten met de Corona callcenter, nummer 0800-0800.
Ja Nee
7. Bent u wel eens flauwgevallen na een vaccinatie?
8. Heeft u eerder een ernstige allergische reactie gehad?
Bent u daarvoor behandeld?
Draagt u een EpiPen of geneesmiddelenpaspoort bij u?
9. Heeft u borstkanker (gehad)?
Links
Rechts
10. Gebruikt u antistollingsmedicatie/bloedverdunners?
Als u het antwoord op vraag 10 niet weet, kruis dan 'ja' aan.
Neem 2 weken voorafgaand aan de vaccinatie contact op met uw huisarts of u gevaccineerd kunt worden en of er nog maatregelen genomen moeten worden. U wordt alleen gevaccineerd na contact met uw huisarts.
11. Heeft u een stollingsstoornis?
Hemofilie
Ziekte van Von Willebrand
Een tekort aan bloedplaatjes (trombophatie/trombopenie)
Anders
12. Bent u bekend met epilepsie én heeft u in het verleden een epileptische aanval gehad bij koorts of na een vaccinatie?
Als het antwoord 'ja' is op een van de vragen 11 of 12 is het belangrijk dat u overlegt met uw huisarts. Doe dit voordat u naar de afspraak komt.
Ja Nee
13. Hierbij geef ik toestemming dat mijn gegevens mogen worden gedeeld met de huisarts.
Ik verklaar hierbij dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld en dat ik geen belangrijke gegevens verzwegen heb.