Gezondheidsverklaring voor reizigers naar Bonaire

De afdeling Publieke Gezondheid van Bonaire vereist dat u dit formulier invult, voor de bescherming van uw gezondheid, en de publieke gezondheid van Bonaire. De gegevens in dit formulier stellen de medewerkers van de afdeling Publieke Gezondheid in staat om uw gegevens te gebruiken om contact met u te zoeken, wanneer dit nodig is in verband met COVID-19. Het is belangrijk dat u dit formulier volledig en correct invult. Uw informatie wordt bewaard volgens de toepasselijke wetgeving, en wordt alleen gebruikt voor publieke gezondheidsdoelen. Hartelijk dank voor uw medewerking bij de bescherming van uw gezondheid en die van de inwoners van Bonaire.

Per persoon moet één formulier worden ingevuld. Een ouder of voogd moet het formulier invullen en ondertekenen voor minderjarige reizigers.

U moet dit formulier invullen binnen 48 uur voordat u vertrekt naar Bonaire.

Druk na het invullen het formulier af, of bewaar een digitale kopie op uw telefoon of tablet, en houdt dit in uw handbagage tijdens uw reis.

Stoelrij en letter: noteer de stoelrij en nummer van de stoel die u tijdens de vlucht heeft bezet op uw telefoon of een papier en bewaar dit minimaal 14 dagen na uw reis.

Aankomstdatum op Bonaire
Inwoner van Bonaire
Vertrekdatum van Bonaire
Persoonlijke gegevens en contact informatie
Contactpersoon bij noodgevallen
Gezondheidsinformatie

Heeft u op dit moment last van:
Kies de symptomen aan als het antwoord 'ja' is


Heeft u in de afgelopen 14 dagen contact gehad met een persoon die bevestigd is als besmet met COVID-19?


Bent u de afgelopen 14 dagen in/op andere (ei)landen geweest dan Nederland, Duitsland, Frankrijk, België, Zwitserland of Saba?


Heeft u een medische of reisverzekering die kosten voor COVID-19 gerelateerde medische hulp vergoed? (N.B. Inwoners van Bonaire zijn verzekerd via ZVK, en kunnen deze vraag met 'ja' beantwoorden.)


Heeft u een COVID-19 PCR test ondergaan binnen de termijn van 72 uur voor vertrek


Als u een COVID-19 PCR test heeft ondergaan, wat was het resultaat?

Sign, Print and Send

Ik ben de ouder/voogd die namens een minderjarige dit formulier heeft ingevuld