Declaración de salud para los que viajan a Bonaire

El Departamento de Salud Pública de Bonaire requiere que complete este formulario para la protección de su salud y la salud pública en Bonaire. La información suministrada en este formulario permitirá al Departamento de Salud Pública contactarlo cuando sea necesario en relación con la COVID-19. Es importante diligenciar el formulario completa y correctamente. Su información se almacenará de acuerdo con las leyes aplicables y solo se utilizará para fines de salud pública. Gracias por su cooperación para proteger su propia salud y la del pueblo de Bonaire.

Es necesario rellenar un formulario por persona. Un padre o tutor deberá completar y firmar el formulario para los viajeros menores de edad.

Este formulario debe cumplimentarse entre 72 y 48 horas antes de su salida a Bonaire.

Número y letra: anote el número y la letra del asiento que ocupó durante el vuelo en su teléfono o en un papel y guárdelo al menos 14 días después de su viaje.

Fecha de llegada a Bonaire
Residente de Bonaire
Fecha de salida de Bonaire
Datos personales e información de contacto
Contacto de emergencia
Información de salud

¿Tiene usted actualmente uno o más de los siguientes síntomas?
marque la casilla si la respuesta es Sí


¿En los últimos 14 días, ha tenido contacto con una persona con diagnóstico confirmado de COVID-19?


¿Qué países o islas ha visitado en los últimos 14 días? (No incluir escalas.) (Múltiples respuestas posibles)


¿Tiene un seguro médico o de viaje que cubra los costos de la atención médica relacionada con la COVID-19? (Nota: Los residentes de Bonaire están asegurados a través de la ZVK y pueden responder 'Sí' a esta pregunta.)


¿Se hizo una prueba PCR (COVID-19) en las 72 horas anteriores a su llegada?


Si se hizo una prueba PCR (COVID-19), ¿cuál fue el resultado?

Firma, Imprimir y Enviar

Soy el padre/tutor que cumplimentó este formulario en nombre de un menor de edad